Proszę o rzetelne wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje pozwolą mi ułożyć jadłospis dopasowany do Twojego trybu życia i preferencji żywieniowych.

Nawet jeśli wiesz, że Twoje nawyki nie są dobre, pisz szczerze. Pamiętaj, że jestem tu, aby Ci pomóc.

    Imię i nazwisko

    Email

    Data urodzenia

    Telefon

    Jaki cel chciałabyś osiągnąć?
    Odchudzanie, poznanie zdrowych nawyków żywieniowych, utrzymanie zdrowia w ciąży, żywienie w jednostce chorobowej lub inny

    Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?

    Wzrost

    Waga

    Waga, którą chciałabyś osiągnąć

    Obwód pasa (w pępku)

    Obwód bioder (najszersze miejsce)

    Stosowane wcześniej diety

    Czy występują u Ciebie dolegliwości ze strony układu pokarmowego? Wzdęcia, zaparcia, refluks lub inne?

    Czy stwierdzono u Ciebie jakieś choroby? Miażdżyca, nadciśnienie, osteoporoza, niedoczynność tarczycy lub inne?

    Czy występują u Ciebie alergie lub nietolerancje pokarmowe: gluten, laktoza lub inne?

    Czy przyjmujesz leki? Jakie?

    Ile posiłków chciałabyś w jadłospisie?

    7 ulubionych produktów

    7 produktów, których nie chcesz w swoim jadłospisie

    Jakie produkty jesz najczęściej:

    na śniadanie:
    na obiad:
    na kolację:
    przekąski

    Ile wody dziennie wypijasz?

    Jak często jesz warzywa i owoce? Jakie najczęściej?

    Czy spożywasz razowe pieczywo, kasze, rośliny strączkowe? Jakie?

    Czy spożywasz mleko / sery? Jakie najczęściej?

    Czy w najbliższej rodzinie występuje problem nadwagi?

    Czy uprawiasz regularnie jakiś sport? Jak często?

    Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

    Czy masz regularne godziny pracy?

    Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku?

    Jak dużo kawy i herbaty pijesz?

    Czy palisz papierosy?

    O której godzinie wstajesz, a o której kładziesz się spać?

    Jeśli posiadasz aktualne wyniki krwi i moczu proszę o wpisanie lub załączenie do formularza

    Ważne informacje, które chciałabyś mi przekazać

    * Nie ponoszę odpowiedzialności za efekty diety w przypadkach poświadczenia nieprawdy przez pacjenta oraz nieokazania aktualnych wyników badań laboratoryjnych.

    Potwierdzam prawdziwość powyższych danych ze stanem faktycznym oraz że jestem świadoma swojego stanu zdrowia zgodnego ze stanem w formularzu.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych w celu realizacji zamówionej usługi (programu żywieniowego). Podanie danych jest dobrowolne. Zostałam poinformowana, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Dominika Osak, ul. Jaroczyńskiego 28/81, 60-692 Poznań.